CORTE SUPREMA ACOGE RECURSO DE PROTECCIÓN POR ALZA DE PLANES DE ISAPRES SEGÚN IPC DE LA SALUD
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La Corte Suprema acogió un recurso de protección
presentado por un afiliado a isapre en contra del alza de plan de
salud, de acuerdo al denominado IPC, elaborado por la Superintendencia
del ramo en 2011 y 2012.
En fallo dividido (causa rol 9052-2012), los
ministros de la Tercera Sala del máximo tribunal Sergio Muñoz, Héctor
Carreño, Pedro Pierry, María Eugenia Sandoval y el abogado integrante
Emilio Pfeffer, acogieron la acción cautelar presentada por afiliado de
la Isapre Banmédica, quien recurrió a tribunales por el alza de 1,7% en
su plan de salud.
La sentencia de la Corte Suprema sostiene que los
indicadores del denominado IPC de la salud se encuentran contenidos
dentro de la medición del IPC general, por lo que no corresponde aplicar
un alza adicional al aumento que pueda registrar la UF, en que están
pactados los planes, y que incorporan mensualmente el reajuste
acumulativo y no lineal del IPC.
“Que sin perjuicio de la defensa esgrimida por la
Isapre de que el aumento de los costos en salud es superior a la
variación del Índice de Precios al Consumidor, de suerte tal que no
resulta suficiente que los precios de los contratos con los afiliados
estén pactados en unidades de fomento, cabe dejar anotado que los
precios de bienes y servicios en el ámbito de la salud se encuentran
actualmente incorporados en dicha medición general. La llamada división
“Salud” –que pondera un 5,4% del total- se divide en tres grupos: el
primero está formado por la canasta de productos que los hogares
adquieren para curar sus enfermedades, incluyéndose por ejemplo los
medicamentos genéricos. En el segundo se valoriza un conjunto de
consultas médicas de diferentes especialidades considerando los precios
en la Modalidad Libre Elección de Fonasa, precios acordados entre
prestadores e Isapres y aquellos aplicados a particulares que no estén
en los casos anteriores. Y en el tercero se aprecian los servicios de
mayor frecuencia de uso en hospitales y clínicas privadas, a partir de
las tres modalidades de pago antes descritas. De este modo no es posible
dejar de destacar que el aumento del costo de la salud, que se calcula
mediante el Índice de Precios al Consumidor nacional, se va recogiendo
mensualmente en el precio de los contratos de salud al estar pactados en
unidades de fomento, equivalente monetario que, además, incorpora
mensualmente el reajuste acumulativo y no lineal del Índice de Precios
al Consumidor”, sostiene el fallo.
“La Isapre ha venido sosteniendo que el Índice de
Precios al Consumidor general no constituiría un mecanismo idóneo de
reajuste desde que el “costo de la salud” sería más alto que el costo
del conjunto de los bienes y servicios de la economía chilena. Sin
embargo, tal postulado no puede ser aceptado porque se está pretendiendo
un tratamiento diferenciado de reajuste cuyo solo efecto será que los
afiliados deberán soportar un mayor precio para sus planes de salud sin
que ello les vaya a reportar nuevos beneficios, desde que lo buscado por
la Isapre es asegurar un determinado nivel de rentabilidad. En efecto,
propugnar un mecanismo de incremento de precios únicamente para los
contratos de salud, adicional del establecido para la generalidad de los
bienes y servicios, que como se señalara ya comprende las prestaciones
de salud, desafía la garantía constitucional de igualdad ante la ley,
pues la instauración de una medición propia implica constituir un
privilegio injustificado a favor de las Isapres respecto de quienes
deben sujetarse a un índice de reajustabilidad común, toda vez que estos
últimos también podrían alegar las mismas razones esgrimidas por la
recurrida para requerir en esta materia un trato más acorde con sus
necesidades específicas. Se debe tener presente que el contrato de salud
no da origen a una cuenta de capitalización individual, de manera que
las cotizaciones de los afiliados no van sumándose a un fondo al que
puedan acudir cada vez que requieran de una cobertura, sino que ingresan
al patrimonio de la Isapre. De esta particularidad se sigue, sin dejar
de reconocer la validez de buscar una ganancia razonable, que las
instituciones privadas de salud no pueden subordinar el cálculo del
precio a pagar a la consecución de un fin de lucro que no revista la
característica recién descrita”, agrega el fallo.
Además, la resolución consigna: “Que no existe
entonces la suficiente claridad acerca de la manera en que se construyó
este “IPC de la Salud” por parte de la Superintendencia del ramo,
herramienta cuya aspiración debe ser la de regular –y no simplemente
justificar- las alzas anuales de los contratos de salud, el que arribó a
un 2,15% sobre el Índice de Precios al Consumidor y que, como se
consignara precedentemente, ya recoge la variación de los costos de la
salud en los términos que antes se señalara”.
En este punto, se añade que “un dato que no es
posible desechar dice relación con la integración vertical de la mayoría
de las Isapres abiertas con los proveedores de salud, sean clínicas o
redes ambulatorias. Dado que el indicador del costo operacional de las
Isapres sólo considera la variación del valor de las prestaciones del
sector privado, surge el reparo de que dicho índice pueda ser controlado
por las propias instituciones de salud previsional a través de la
propiedad de los prestadores, los cuales podrán incrementar sus precios y
luego éstos ser traspasados por las Isapres en sus reajustes anuales,
convalidando el aumento a través de ese mecanismo. Por otra parte, el
planteamiento persistente de las Instituciones de Salud Previsional en
orden a vincular estos incrementos periódicos del precio base de los
planes de salud con la supervivencia del sistema de salud privada en
Chile, aparece absolutamente alejado de la realidad si se revisa el
aumento de las utilidades que dichas empresas han obtenido en los
últimos años: $24.976 millones en el año 2009, $49.485 millones en el
año 2010, $68.008 millones en el año 2011, hasta llegar a la cifra de a
$81.383 millones en el año 2012”.
La ministra Sandoval, fue parte del voto de mayoría, pero teniendo únicamente en consideración lo siguiente:
“1) Que la facultad revisora de las Instituciones de Salud Previsional exigen una razonabilidad en sus motivos, esto es, que la revisión corresponda a cambios efectivos y verificables de los precios de las prestaciones cubiertas por el plan. Para cumplir con esta exigencia, la recurrida ha expresado en la carta de adecuación una serie de datos mediante los cuales pretende justificar su decisión, informando al reclamante la metodología empleada en el proceso de reajuste de precios de sus planes de salud. 2) Que en la carta a que se ha hecho referencia y con la cual la Isapre pretende justificar su decisión de adecuar el plan de salud del reclamante no satisface a juicio de esta disidente la exigencia de razonabilidad aludida en el fundamento anterior. En efecto, ésta se circunscribe a afirmar con cifras y criterios generales que los costos de la institución recurrida para otorgar las prestaciones a que está obligada han aumentado, sin que ello se demuestre o justifique de manera cabal, pormenorizada y racional, por lo que no puede aceptarse dicho reajuste de precios sobre la base de tales antecedentes que aduce quien está obligado a brindar, por un contrato que reviste características de orden público y jerarquía constitucional, prestaciones concernientes a un bien como la salud. 3) Que, en consecuencia, la recurrida no ha demostrado la concurrencia de factores atendibles que validen la adecuación del precio base del plan al que se acogió el recurrente, de lo que se sigue que la actuación observada y que se reprochó, si bien enmarcada en el artículo 197 del D.F.L. N° 1 de Salud, no corresponde a una ejercicio razonable y lógico de la facultad revisora que posee la Isapre, pues no se fundó en cambios efectivamente pormenorizados y comprobados de las condiciones que se requieren para ello. 4) Que, coherente con lo expuesto, es dable inferir que la Isapre Banmédica S.A. actuó arbitrariamente al revisar el precio del plan de salud del actor y proponer las modificaciones indicadas en la comunicación que le dirigiera, sin haber acreditado en los términos exigibles las modificaciones de precios del plan de salud en razón de una variación sustancial de costos para asegurar la equivalencia de las obligaciones del contrato de salud con un estándar de razonabilidad y justicia que asegure el equilibrio de las prestaciones recíprocas, variaciones en cuya única virtud pudo válidamente obrar”.
El voto en contra fue del abogado integrante Emilio
Pfeffer, quien consideró que el alza se encuentra justificada ya que
está por debajo de la cifra indicada en el IPC de la salud elaborado por
la Superintendencia de Salud.
“Si Isapre Banmédica S.A. ha decidido aplicar un alza
ascendente a un 1,7%, esto es, en un valor significativamente inferior a
aquel en que la Superintendencia que la fiscaliza certifica se ha
incrementado el costo de las prestaciones de salud, no puede, a juicio
de este disidente, calificarse su proceder de arbitrario. Tal decisión
no puede estimarse así inconsulta, inmotivada, carente de razonabilidad
desde que viene apoyada en la determinación de un órgano público que ha
actuado dentro de la órbita de sus competencias y en base a información
fidedigna que le ha proporcionado el Instituto Nacional de Estadísticas,
por lo que la acción ha debido ser desestimada”, opina el disidente,
quien agrega que “este disidente no puede silenciar su opinión frente a
la gravedad de lo que se afirma en el motivo décimo quinto del fallo en
alzada, en cuanto parte de la premisa de que la integración vertical de
la mayoría de las Isapres abiertas con los proveedores de salud, sean
clínicas o redes ambulatorias, envolvería el riesgo de que aquellas
controlaran el indicador de su costo operacional, desde que podrían
hacer incrementar los precios de los proveedores relacionados y luego
ser éstos traspasados vía reajustes anuales a sus afiliados alterando a
través de ese subterfugio el Índice del IPC de la Salud. Una afirmación
tal, en mi opinión, se construye en base a supuestos no comprobados.
Desde luego presupone que existe integración vertical y que las
practicas de los actores podrían estar guiadas por acciones concertadas
para manipular los precios de las prestaciones de salud. De ello este
disidente no tiene antecedentes –al menos no constan en estos autos-, y
en cualquier caso si ello fuere efectivo la institucionalidad consulta
los órganos y procedimientos destinados a poner pronto remedio a
situaciones tan anómalas como aquellas”.
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