CORTE SUPREMA ACOGE RECURSO DE PROTECCIÓN POR ALZA DE PLANES DE ISAPRES SEGÚN IPC DE LA SALUD

CORTE SUPREMA ACOGE RECURSO DE PROTECCIÓN POR ALZA DE PLANES DE ISAPRES SEGÚN IPC DE LA SALUD



La Corte Suprema acogió un recurso de protección presentado por un afiliado a isapre en  contra del alza de plan de salud, de acuerdo al denominado IPC, elaborado por la Superintendencia del ramo en 2011 y 2012.

En fallo dividido (causa rol 9052-2012), los ministros de la Tercera Sala del máximo tribunal Sergio Muñoz, Héctor Carreño, Pedro Pierry, María Eugenia Sandoval y el abogado integrante Emilio Pfeffer, acogieron la acción cautelar presentada por afiliado de la Isapre Banmédica, quien recurrió a tribunales por el alza de 1,7% en su plan de salud.

La sentencia de la Corte Suprema sostiene que los indicadores del denominado IPC de la salud se encuentran contenidos dentro de la medición del IPC general, por lo que no corresponde aplicar un alza adicional al aumento que pueda registrar la UF, en que están pactados los  planes, y que incorporan mensualmente el reajuste acumulativo y no lineal del IPC.

“Que sin perjuicio de la defensa esgrimida por la Isapre de que el aumento de los costos en salud es superior a la variación del Índice de Precios al Consumidor, de suerte tal que no resulta suficiente que los precios de los contratos con los afiliados estén pactados en unidades de fomento, cabe dejar anotado que los precios de bienes y servicios en el ámbito de la salud se encuentran actualmente incorporados en dicha medición general. La llamada división “Salud” –que pondera un 5,4% del total- se divide en tres grupos: el primero está formado por la canasta de productos que los hogares adquieren para curar sus enfermedades, incluyéndose por ejemplo los medicamentos genéricos. En el segundo se valoriza un conjunto de consultas médicas de diferentes especialidades considerando los precios en la Modalidad Libre Elección de Fonasa, precios acordados entre prestadores e Isapres y aquellos aplicados a particulares que no estén en los casos anteriores. Y en el tercero se aprecian los servicios de mayor frecuencia de uso en hospitales y clínicas privadas, a partir de las tres modalidades de pago antes descritas. De este modo no es posible dejar de destacar que el aumento del costo de la salud, que se calcula mediante el Índice de Precios al Consumidor nacional, se va recogiendo mensualmente en el precio de los contratos de salud al estar pactados en unidades de fomento, equivalente monetario que, además, incorpora mensualmente el reajuste acumulativo y no lineal del Índice de Precios al Consumidor”, sostiene el fallo.

“La Isapre ha venido sosteniendo que el Índice de Precios al Consumidor general no constituiría un mecanismo idóneo de reajuste desde que el “costo de la salud” sería más alto que el costo del conjunto de los bienes y servicios de la economía chilena. Sin embargo, tal postulado no puede ser aceptado porque se está pretendiendo un tratamiento diferenciado de reajuste cuyo solo efecto será que los afiliados deberán soportar un mayor precio para sus planes de salud sin que ello les vaya a reportar nuevos beneficios, desde que lo buscado por la Isapre es asegurar un determinado nivel de rentabilidad. En efecto, propugnar un mecanismo de incremento de precios únicamente para los contratos de salud, adicional del establecido para la generalidad de los bienes y servicios, que como se señalara ya comprende las prestaciones de salud, desafía la garantía constitucional de igualdad ante la ley, pues la instauración de una medición propia implica constituir un privilegio injustificado a favor de las Isapres respecto de quienes deben sujetarse a un índice de reajustabilidad común, toda vez que estos últimos también podrían alegar las mismas razones esgrimidas por la recurrida para requerir en esta materia un trato más acorde con sus necesidades específicas. Se debe tener presente que el contrato de salud no da origen a una cuenta de capitalización individual, de manera que las cotizaciones de los afiliados no van sumándose a un fondo al que puedan acudir cada vez que requieran de una cobertura, sino que ingresan al patrimonio de la Isapre. De esta particularidad se sigue, sin dejar de reconocer la validez de buscar una ganancia razonable, que las instituciones privadas de salud no pueden subordinar el cálculo del precio a pagar a la consecución de un fin de lucro que no revista la característica recién descrita”, agrega el fallo.

Además, la resolución consigna: “Que no existe entonces la suficiente claridad acerca de la manera en que se construyó este “IPC de la Salud” por parte de la Superintendencia del ramo, herramienta cuya aspiración debe ser la de regular –y no simplemente justificar- las alzas anuales de los contratos de salud, el que arribó a un 2,15% sobre el Índice de Precios al Consumidor y que, como se consignara precedentemente, ya recoge la variación de los costos de la salud en los términos que antes se señalara”.

En este punto, se añade que “un dato que no es posible desechar dice relación con la integración vertical de la mayoría de las Isapres abiertas con los proveedores de salud, sean clínicas o redes ambulatorias. Dado que el indicador del costo operacional de las Isapres sólo considera la variación del valor de las prestaciones del sector privado, surge el reparo de que dicho índice pueda ser controlado por las propias instituciones de salud previsional a través de la propiedad de los prestadores, los cuales podrán incrementar sus precios y luego éstos ser traspasados por las Isapres en sus reajustes anuales, convalidando el aumento a través de ese mecanismo. Por otra parte, el planteamiento persistente de las Instituciones de Salud Previsional en orden a vincular estos incrementos periódicos del precio base de los planes de salud con la supervivencia del sistema de salud privada en Chile, aparece absolutamente alejado de la realidad si se revisa el aumento de las utilidades que dichas empresas han obtenido en los últimos años: $24.976 millones en el año 2009, $49.485 millones en el año 2010, $68.008 millones en el año 2011, hasta llegar a la cifra de a $81.383 millones en el año 2012”.

La ministra Sandoval, fue parte del voto de mayoría, pero teniendo únicamente en consideración lo siguiente:
“1) Que la facultad revisora de las Instituciones de Salud Previsional exigen una razonabilidad en sus motivos, esto es, que la revisión corresponda a cambios efectivos y verificables de los precios de las prestaciones cubiertas por el plan. Para cumplir con esta exigencia, la recurrida ha expresado en la carta de adecuación una serie de datos mediante los cuales pretende justificar su decisión, informando al reclamante la metodología empleada en el proceso de reajuste de precios de sus planes de salud.
2) Que en la carta a que se ha hecho referencia y con la cual la Isapre pretende justificar su decisión de adecuar el plan de salud del reclamante no satisface a juicio de esta disidente la exigencia de razonabilidad aludida en el fundamento anterior. En efecto, ésta se circunscribe a afirmar con cifras y criterios generales que los costos de la institución recurrida para otorgar las prestaciones a que está obligada han aumentado, sin que ello se demuestre o justifique de manera cabal, pormenorizada y racional, por lo que no puede aceptarse dicho reajuste de precios sobre la base de tales antecedentes que aduce quien está obligado a brindar, por un contrato que reviste características de orden público y jerarquía constitucional, prestaciones concernientes a un bien como la salud.
3) Que, en consecuencia, la recurrida no ha demostrado la concurrencia de factores atendibles que validen la adecuación del precio base del plan al que se acogió el recurrente, de lo que se sigue que la actuación observada y que se reprochó, si bien enmarcada en el artículo 197 del D.F.L. N° 1 de Salud, no corresponde a una ejercicio razonable y lógico de la facultad revisora que posee la Isapre, pues no se fundó en cambios efectivamente pormenorizados y comprobados de las condiciones que se requieren para ello.
4) Que, coherente con lo expuesto, es dable inferir que la Isapre Banmédica S.A. actuó arbitrariamente al revisar el precio del plan de salud del actor y proponer las modificaciones indicadas en la comunicación que le dirigiera, sin haber acreditado en los términos exigibles las modificaciones de precios del plan de salud en razón de una variación sustancial de costos para asegurar la equivalencia de las obligaciones del contrato de salud con un estándar de razonabilidad y justicia que asegure el equilibrio de las prestaciones recíprocas, variaciones en cuya única virtud pudo válidamente obrar”.

 El voto en contra fue del abogado integrante Emilio Pfeffer, quien consideró que el alza se encuentra justificada ya que está por debajo de la cifra indicada en el IPC de la salud elaborado por la Superintendencia de Salud.

“Si Isapre Banmédica S.A. ha decidido aplicar un alza ascendente a un 1,7%, esto es, en un valor significativamente inferior a aquel en que la Superintendencia que la fiscaliza certifica se ha incrementado el costo de las prestaciones de salud, no puede, a juicio de este disidente, calificarse su proceder de arbitrario. Tal decisión no puede estimarse así inconsulta, inmotivada, carente de razonabilidad desde que viene apoyada en la determinación de un órgano público que ha actuado dentro de la órbita de sus competencias y en base a información fidedigna que le ha proporcionado el Instituto Nacional de Estadísticas, por lo que la acción ha debido ser desestimada”, opina el disidente, quien agrega que “este disidente no puede silenciar su opinión frente a la gravedad de lo que se afirma en el motivo décimo quinto del fallo en alzada, en cuanto parte de la premisa de que la integración vertical de la mayoría de las Isapres abiertas con los proveedores de salud, sean clínicas o redes ambulatorias, envolvería el riesgo de que aquellas controlaran el indicador de su costo operacional, desde que podrían hacer incrementar los precios de los proveedores relacionados y luego ser éstos traspasados vía reajustes anuales a sus afiliados alterando a través de ese subterfugio el Índice del IPC de la Salud. Una afirmación tal, en mi opinión, se construye en base a supuestos no comprobados. Desde luego presupone que existe integración vertical y que las practicas de los actores podrían estar guiadas por acciones concertadas para manipular los precios de las prestaciones de salud. De ello este disidente no tiene antecedentes –al menos no constan en estos autos-, y en cualquier caso si ello fuere efectivo la institucionalidad consulta los órganos y procedimientos destinados a poner pronto remedio a situaciones tan anómalas como aquellas”.

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